l 1.自主呼吸停止。l 2.不可逆性深昏迷。l 3.脑干反射消失 4.经颅多普勒超声检查(TCD) 检测出现血流来回振荡的典型表现,提示颅内血流完全停止,可以作为脑死亡的诊断依据。l5.脑电图(EEG)呈平直线。脑电图必须按操作规程严密观察,如果在12小时内(每次间隔6小时以上)观察的结果都是平直线,可以考虑为脑死亡;如果能做动态脑电图,则持续的平直线达6小时可以诊断为脑死亡。l 6.体感诱发电位(SEP)、脑干听觉诱发电位(BAEP)、视觉诱发电位(VEP)呈平坦型静息电状态。
发表于:2011-10-10 分享到: 院前处理推荐意见对突然出现症状疑似脑卒中的患者,应进行简要评估和急救处理,并尽快送往就近有条件的医院(I级推荐)。急诊室诊断及处理推荐意见疑似卒中患者应尽快行头颅CT或MRI检查,区别出血和缺血(I级推荐,A级证据);建议对疑似卒中患者进行快速诊断,尽快收入神经专科病房或神经监护病房(NICU)(I级推荐,A级证据)。急性期诊断与治疗推荐意见脑出血后数小时内常有继续出血和进行性加重的神经功能缺损,死亡率和患病率较高,应及时明确诊断(I级推荐,A级证据);尽早对脑出血患者进行全面评估,包括病史、一般检查和神经系统检查、影像及实验室相关检查(I级推荐,D级证据)。其中,影像检查推荐意见:CT或MRI都是初步影像检查的首选(I级推荐,A级证据);CTA和增强CT有助于确定具有血肿扩大风险的高危患者(II级推荐,B级证据);如临床或影像学怀疑存在血管畸形或肿瘤等潜在的结构异常,CTA,CTV,增强CT,增强MRI,MRA,MRV可有助于进一步评估(II级推荐,B级证据);所有脑出血患者应行心电图检查(I级推荐);建议用Glasgow昏迷量表或NIHSS量表评估病情严重程度(III级推荐,C级证据);建议参照上述诊断流程诊断(III级推荐,C级证据)。急性脑出血治疗的推荐意见颅高压推荐意见:颅内压升高的治疗应当是一个平衡和逐步的过程,从简单的措施开始,如抬高床头、镇痛和镇静(I级推荐,D级证据);可使用甘露醇静脉滴注(I级推荐,C级证据);必要时也可用甘油果糖或呋塞米或大剂量白蛋白(II级推荐,B级证据),但不建议长期使用;短暂的过度通气可间断应用于颅高压危象(I级推荐,B级证据);对伴有意识水平下降的脑积水患者可行脑室引流(I级推荐,B级证据);尚不推荐常规使用高渗盐水降颅压,仅限于临床试验的条件下或对于甘露醇无效的颅高压危象使用(III级推荐,C级证据)。血压控制推荐意见如脑出血急性期收缩压>180mmHg或舒张压>100mmHg应予以降压,可静脉使用短效药物,并严密观察血压变化,每隔5~15分钟进行一次血压监测(III级推荐,C级证据),目标血压宜在160/90mmHg(III级推荐,C级证据);将急性脑出血患者的收缩压从150mmHg~200mmHg快速降至140mmHg很可能是安全的(II级推荐,B级证据)。血糖推荐意见应监测血糖,使血糖在正常范围内(III级推荐,C级证据)。止血治疗推荐意见rFVIIa可以限制血肿体积扩大,但可能增加血栓栓塞的风险,临床效果尚不清楚,因此不推荐广泛无选择性使用(I级推荐,A级证据)。神经保护剂推荐意见神经保护剂的疗效与安全性尚需开展更多高质量临床试验进一步证实(I级推荐,C级证据)。痫性发作推荐意见有临床发作的痫样发作需要抗癫痫治疗(I级推荐,A级证据);如精神状态的改变与脑损伤不成比例,有行24小时脑电监测的指征(II级推荐,B级证据);精神状态的改变伴脑电图癫痫波的患者,应给予抗癫痫治疗(III级推荐,C级证据);不推荐预防性抗癫痫治疗(II级推荐,B级证据);卒中后2~3个月再次发生的痫样发作,按癫痫的常规治疗进行长期药物治疗(IV级推荐,D级证据)。深静脉血栓和肺栓塞的预防推荐意见:对于瘫痪程度重、长期卧床的脑卒中患者,应重视深静脉血栓及肺栓塞的预防;可早期做D-二聚体筛选实验,阳性者可进一步对发生深静脉血栓的肢体行多普勒超声、MRI等检查(III级推荐,C级证据);鼓励患者尽早活动、腿抬高,尽可能避免下肢静脉输液,特别是瘫痪侧肢体(IV级推荐,D级证据);可使用弹力袜及间断气压法预防深静脉血栓栓塞(II级推荐,B级证据);对易发生深静脉血栓的高危患者,确认出血停止后可考虑给予小剂量皮下注射低分子肝素或肝素预防深静脉血栓形成,但应注意出血的风险(II级推荐,B级证据)。抗凝和纤溶相关脑出血处理推荐意见推荐使用硫酸鱼精蛋白治疗普通肝素相关性脑出血,治疗用量与停止注射肝素的时间呈反比(III级推荐,C级证据);INR值升高的口服抗凝药相关的脑出血应终止抗凝药的使用,接受维生素K依赖的凝血因子治疗纠正INR值,可静脉使用VitK(III级推荐,C级证据);与新鲜的冰冻血浆(FFP)比较,凝血酶原复合物(PCC)未显示更好的预后,但并发症少,可以作为FFP的替代治疗(II级推荐,B级证据);尽管rFVIIa可以降低INR值,由于不能替代所有的凝血因子恢复体内的凝血功能,因此不推荐常规使用rFVIIa作为一种口服抗凝药相关脑出血的拮抗剂(IV级推荐,D级证据);是否恢复抗凝治疗取决于继发动脉或静脉血栓的风险,脑出血复发的风险以及患者的总体状态,如缺血性卒中的风险小,而淀粉样脑血管病风险高,或者神经系统功能差,抗血小板聚集药物治疗可能使其获益更多,如血栓性疾病风险大,可在脑出血的第7~10天重新使用华法林(II级推荐,B级证据);治疗溶栓相关脑出血的方法包括输注凝血因子和血小板(II级推荐,B级证据)。外科治疗推荐意见对于大多数脑出血患者,外科治疗的效果不确切(III级推荐,C级证据)。以下为一些特殊情况:小脑出血直径>3cm者,如神经功能继续恶化、脑干受压、脑室梗阻引起脑积水,应尽快手术清除血肿(II级推荐,B级证据);不推荐单纯进行脑室引流,应该同时进行外科血肿清除(III级推荐,C级证据);脑叶血肿距离脑表面1cm内且出血体积大于30ml者,可以考虑用标准开颅术清除幕上脑出血(II级推荐,B级证据);用立体定向和/或内镜抽吸进行微创血凝块清除(使用或不使用溶栓药物)的疗效待进一步证实(II级推荐,B级证据);目前没有足够的证据表明,超早期开颅术能改善功能结局或降低死亡率,极早期开颅术可能使再出血的风险加大(II级推荐,B级证据);对于72小时内的中-较大量基底节脑出血可以考虑微创血肿粉碎清除术(II级推荐,B级证据)。
随着CT、MRI的广泛应用,颅内蛛网膜囊肿(Intracranial arachnoid cyst,IAC)的 国内外报道日益增多,约占颅内占位病变的1%-3%,其中儿童比例更高。颅内蛛网膜囊肿是指脑脊液样的无色透明的液体被包裹在蛛网膜所构成的袋状结构内而形成的囊肿。本病好发于中颅窝、外侧裂区、大脑凸面、后颅窝中线、四叠体池等,一般为单发,偶有多发。 1.病因及发病机理:大多数作者认为可分为两大类,(1)原发性(先天性)IAC,这类囊肿系先天胚胎发育畸形或组织异位发育异常而形成的囊肿,多见于儿童及青年,早期由于囊肿体积小或与蛛网膜下腔相通而无症状,其后因囊内高渗、囊肿与蛛网膜下腔间活瓣形成及囊壁分泌液体致囊肿体积增大而形成有临床症状的囊肿。(2)继发性(后天性)IAC,多见于较大的脑池处,主要由于颅脑损伤或颅内感染、手术、出血、产伤、放射治疗等引起的蛛网膜粘连,使该池的远端出路被闭塞,CSF只能进入囊内而无法流出,久而久之原来正常的蛛网膜下腔就代偿性增大形成囊肿。囊肿多数沿着脑的主要动脉的轴形成,该动脉的搏动成为CSF冲击的动力,使囊腔逐渐增大而出现症状。 2.临床表现和诊断:IAC临床表现与其发生部位、大小有关,临床症状本身没有特征性,其表现为:①好发于青少年男性患者;②可以没有任何症状,仅因头痛、头昏行CT、MRI检查时发现;③常慢性起病,当外伤致IAC囊内出血时,可突然起病;④脑积水由囊肿阻塞CSF循环引起,也可能与CSF吸收障碍有关,表现为颅内压增高症状;⑤局灶性神经功能缺失,囊肿压迫可以出现癫痫、轻度运动和感觉障碍。⑥幼儿可出现头颅增大和瘫痪。 IAC的诊断:主要靠CT或MRI。IAC在CT上表现为脑皮层外边界清楚的低密度灶,与脑脊液密度完全一致,CT值均在7.2~15Hu,囊壁无增强效应,呈圆形或椭圆形,周围蛛网膜下腔可变形移位,局部脑组织受压萎缩或发育不全,可出现侧脑室扩大(脑积水)和中线移位的占位效应,囊肿合并出血时表现为高密度。MRI表现为脑外占位,囊肿内信号一致,边界清楚,T1加权像上呈低信号,T2加权像上呈高信号,与脑脊液信号完全一致,局部脑组织受压萎缩,周围无水肿。IAC常需与颅内其它低密度病灶如脂肪瘤、胆脂瘤、皮样或表皮样囊肿相鉴别,其它囊性肿瘤如胶质瘤、血管母细胞瘤通常可发现瘤结节及明显增强以资区别。 3.手术指征:原发性和继发性IAC临床处理方法基本一致但因其大小、部位及临床症状不同而有所差异,其手术适应证应为:(①有明显颅内压增高者;②囊内出血者;③有癫痫频繁发作者;④有局灶神经功能缺失症状者;⑤囊肿合并脑积水。对儿童要采取积极态度解除囊肿以利脑发育和改善脑功能,尤其囊肿位于颞部者。另外,这类患儿轻微头部外伤就可发生囊内出血或硬膜下血肿。对于小型无症状囊肿,大多数学者主张暂不手术,密切观察,定期复查CT,以了解囊肿的生长情况。如果是小儿患者,虽无症状但囊肿侧的脑发育受限或囊肿位于功能区者,应考虑手术治疗。 4.手术方法的选择:目前IAC的手术方法很多,包括开颅切除IAC、囊肿与周围脑池交通术、囊肿-腹腔分流术等,手术目的是清除囊液,切除囊壁,解除其对脑组织的压迫,建立有效的脑脊液循环并防止复发。囊肿外引流术因并发症多,现已废弃。囊肿-腹腔分流术对囊液蛋白成分高或囊内有出血的患者,因分流管易堵塞也不适用,一般不作首选,仅适用于伴有严重脑积水的IAC及年龄较大不能耐受开颅手术的患者。近年来,随着显微手术的开展,开颅囊肿显微切除加囊肿蛛网膜下腔脑池沟通术效果最肯定,对颅后窝、多房性或合并囊内出血的囊肿效果最好。手术原则是因IAC所在部位按一般开颅原则选择手术入路,在显微镜下行囊肿壁大部分切除,情况允许可尽量切除囊壁,同时将囊腔周边脑皮层表面的蛛网膜下腔打开,关键在于建立囊腔与蛛网膜下腔、脑池或脑室交通,这是防止IAC复发的关键。不能完全切除者,应行脑池蛛网膜下腔疏通术,建立良好的循环通路。在部分癫痫病人要仔细查看囊肿周边皮层上血管表面是否有白色发亮的纤维被膜,该血管供应的脑组织是否发白,如发现一定要用钩刀将被膜切断,松解血管至被膜外围2~3 cm的范围以改善皮层血供,这时可以看到原缺血发白的脑皮层将变得红润。术后囊腔缩小而脑积水仍不缓解或囊肿复发,可行脑室腹腔分流或囊腔腹腔分流。在IAC的手术治疗中,部分作者发现有相当病例囊肿复发,这部分病例虽然切除了囊肿壁,建立了囊腔与蛛网膜下腔、脑池等的交通,但由于长时间囊肿的压迫,囊腔周围的蛛网膜下腔脑池等发生闭塞、狭窄,与正常状态不同,其中的脑脊液循环路径发生变化。故看似沟通了囊腔与蛛网膜下腔,实际上并不一定有效。而由脑外伤所致的蛛网膜囊肿,由于粘连广泛,所以手术效果相对较差。另外,术后血性脑脊液没有进行充分、及时的引流,可能是这部分病例复发的原因。对于复发的IAC行囊肿-腹腔分流仍不失为替代方法。 总之,IAC的临床表现与其发生的部位大小有密切关系,治疗后脑组织复位的快慢及IAC缩小的程度取决于年龄因素。因此,对于青少年组有手术指征的IAC应积极手术治疗,对于症状不典型或无症状,体积较小IAC,患者年龄50岁以上者可保守治疗
定义硬膜下积液(subdural fluid accumulation)又称硬膜下水瘤,多是外伤后硬膜下腔出现的脑脊液积聚。硬膜下积液占颅脑外伤的0.5%~1%,常发生于一侧或两侧额颞部,以双侧额部为多见。硬膜下积液可以分为急性和慢性,一般急性少见,在数小时内形成,慢性者可有包膜。[1]形成原因脑的表面由三层被膜,由外向内依次为硬膜、蛛网膜、软膜,对脑其支持作用。脑脊液由脑室内的脉络丛产生,分布于脑室和蛛网膜下隙,对脑具有营养、缓冲震动、调节颅内压和保护作用。而硬模下积液正是由于脑脊液进入硬膜下腔而形成。病情特点1、积液多发生于枕部着地,入院时GCS3-12分的原发性颅脑损伤患者。2、大部分患者合并脑挫裂伤、蛛网膜下腔出血,尤其以额颞叶脑挫裂伤为多见。3、积液部位多在幕上额颞区或波及邻近部位,多发生受力的对冲部位,发生于幕下者极少见。4、原发性颅脑损伤较轻者,伤后可无或仅有短暂意识障碍,随着积液的增多而出现昏迷或意识障碍加深。分型表现1、消退型:青壮年多见,一般无明显颅内压增高症状,或仅在早期有轻度颅内压增高的症状,以后逐渐好转,无神经系统阳性体征。可以用蛛网膜破裂学说解释,即头部外伤时,外侧裂、视交叉区与蝶骨嵴紧密粘连的蛛网膜撕裂,导致脑脊液流出积聚在硬膜下腔,以后被逐渐吸收减少。2、稳定型:以老年人占多数,大多患者以头昏、头晕、恶心、呕吐、欣快、淡漠、抑郁、记忆力下降为主要表现,一般无硬膜下积液相关的神经系统阳性体征。长期观察此型可转变为消退型或演变型。3、进展型:小儿多见。主要表现为进行性颅内压增高,患者可有轻偏瘫、失语、精神异常,婴幼儿可有类似脑积水表现,若合并脑实质损伤,可伴有意识障碍和病理征。4、演变型:临床特点为发病年龄两极化,常发生在10岁以下小儿或60岁以上的老人,这可能与小儿、老人的硬膜下腔较大有关。常发生在积液后22—100天内,保守治疗过程中,积液可转变为水瘤,包膜形成后发生包膜出血而导致慢性血肿,常发生在积液1个月以后。而早期手术打断了积液转变为水瘤及包膜形成的过程,故外伤性硬膜下积液演变为慢性硬膜下血肿不易发生在手术治疗的病例中。诊断1、头部外伤史。2、有神经系统的症状或体征。3、影像学检查可确诊。CT表现为额颞顶部新月状低密度区,常进入纵裂前部,脑组织受压,CT值为0—10Hu。鉴别诊断慢性硬膜下血肿:血肿T1和T2一般为高信号,积液与脑脊液信号一致,表现为T1低信号,T2高信号,即可鉴别。治疗一非手术治疗:1、慎用或不用脱水剂,以免颅压过低导致积液增多。2、应用神经营养药、脑血管扩张剂、抑制脑脊液分泌的药物、高压氧治疗等,以期改善脑血循环和代谢,为脑组织的膨起复位缩小硬膜下间隙提供可能。二手术治疗:A、原则:①消除积液的脑受压;②消除积液产生的原因;③消除积液囊腔。只有符合上述三项手术原则,才能从根本上防止积液的复发,达到彻底根治的目的。二手术治疗:A、原则:①消除积液的脑受压;②消除积液产生的原因;③消除积液囊腔。只有符合上述三项手术原则,才能从根本上防止积液的复发,达到彻底根治的目的。B、手术指征:①临床上有神经系统压迫症状或有癫痫发作者,无论积液量多少,均应采用手术清除积液,解除压迫。②幕上积液量>25ml者,幕下>8ml,即使未出现神经系统压迫,也应采用手术治疗,以利于病情恢复。③占位效应较重,有明显的颅高压症状,影像学检查(CT或MRI)示脑室、脑池受压、变形,中线移位>10mm者。④婴幼儿额前间隙大于6mm者。C 手术方式:①穿刺引流术。②对前囟未闭的患者采用普通静脉7号套管针,经皮前囟侧角穿刺持续引流。③合并颅内血肿,严重脑挫裂伤,有脑疝征象者,应及早开颅清除血肿和积液,去骨瓣减压。④体内分流术:体外引流后虽然临床症状改善,但积液未减少或拔引流管后积液又增加或临床症状又加重者。D、手术效果在于:①排液引流后有效地降低了颅内压力,阻断了因颅内高压所致的搏动性作用增强的恶性循环。②清除了蛋白质含量很高的不容易被吸收的液体。③硬膜下腔引流有利于脑组织的渗出液流出脑的表面,而不致渗入组织间隙促成或加重脑水肿。2、预防脑损伤:引流管应严格偏向硬脑膜方向,不要贴附脑组织,以免插管或拔管时损伤脑组织。3、术后要注意补充等渗液,引流管抬高375px,维持正常颅压,必要时取平卧或头低位,有利于脑组织
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